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  • 北京市大病医保方案在发改委等部委文件出台一年半之后,方显真容。

    与此前六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》提出的“专业运作”和“向商业保险机构购买大病保险”有别,北京的大病医保方案延续了由人社和卫生部门下设机构经办的做法。并且从筹资、经办到最终的财政风险都由政府承担。

    2012年大病医保政策出台时,商保机构经办大病医保破冰受到肯定,然而,经过一年多实践,各地普遍陷入筹资和控费的双重困境。北京医疗资源集中,一度被各界寄望有所作为。但2014年1月2日公布的《北京市城乡居民大病保险试行办法》(下称《试行办法》)显示,商保机构仍被拒于经办机构之外。

    这意味着现有利益格局难以撼动,而专业化管理和风险共担局面短期内将无法实现。

    北京方案

    北京市医改办、人社局、财政局的相关负责人都对《财经》记者表示,北京的大病医保方案相对简单,主要体现在资金皆来自财政投入:2014年北京市财政将为城镇居民基本医疗保险下称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(下称新农合的参保者每人投入50元,建立覆盖约400万户籍人口的大病医保基金。对此,北京市医改办将“政府舍得投入”作为亮点予以总结。

    北京对于城镇居民医保和新农合的支持力度,已连续多年超过了该市财政收入的增长速度。2012年,两项医保的人均筹资水平达到680元,2014年将增至1000元。按照方案,两项医保基金的5%被划拨给大病医保,整体规模约为2亿元。

    根据方案设计,大病保险资金将纳入社会保障基金财政专户,单独核算,专款专用。

    按照国务院医改办测算,大病医保每人每年的筹资标准为40元,北京每人年均50元的筹资规模已高于此,在已经开展大病医保的地区中也属高标准。

    大病医保筹资的测算依据是基于往年患者自行支付医疗费用的数据,但是,北京市医改办主任韩晓芳表示,医保部门并不掌握这部分数据,他们依据的是医保支付的数据。这意味着,目前确定的筹资标准并不一定适当。

    北京大病医保另一个令人关注的特点是,赔付上不封顶。分管医保的北京人社局副巡视员蒋继元认为,北京大病医保筹资水平高,同时通过医保目录对诊疗项目、药品、医疗服务设施标准等保障范围都有限制,因此,上不封顶带来的基金支出压力可以承受。

    此外,北京的大病医保方案规定,城镇居民的大病医保起付线为上年度全市城镇居民年人均可支配收入,新农合的起付线为上年度全市农村居民年人均纯收入。2013年,这两个数据分别约为4万元和2万元。蒋继元认为,设置较高的起付线,也一定程度规避了上不封顶造成的超支风险。

    然而,由于赔付上不封顶,城镇居民医保和新农合的筹资水平虽然远低于城镇职工医保,但有可能出现保障水平反超出后者的情况。对此,蒋继元表示,这样会形成制度吸引力的竞争,未来城镇职工医保也可能会“上不封顶”。

    在已经实行大病医保政策的地区,大多数均设立赔付封顶线,这虽然有助于控制医保超支风险,但其负面作用是超出封顶线之后的医疗费完全要由参保人承担,可能对家庭和个人造成灾难性后果。

    2013年8月24日举行的大病医保周年座谈会上,对外经济贸易大学保险学院院长王稳表示,不设赔付封顶线并不可取,至于其负面效果,应采用医疗救助、再保险等方式加以应对。

    值得一提的是,北京方案将门诊也纳入了大病医保的保障范围。对此,在方案形成过程中,各部门存在分歧。人社、财政和卫生部门都倾向于将大病医保限定为住院范围或特定病种,理由是门诊的费用很难控制。“但医改办较为激进,方案之所以拖延至年底才出台,就是因为各部门一直达不成一致。”北京市财政局一位人士说。

    从不设封顶线到扩大保障范围,就目前情况看,北京大病医保的可持续性面临不确定性。而未来大病医保基金如果出现赤字,如何处理也并不明确。据上述北京市财政局人士分析,一旦出现赤字,处理方式无非两种,或用医保结余资金覆盖,或调整筹资水平,而调整筹资水平“肯定还是财政承担大部分”。

    “商办”遇冷

    2012年六部委推出大病医保政策时,“向商业保险机构购买大病保险”导向具有突破价值。

    在此之前,江苏太仓、广东湛江、湖北襄阳和北京平谷等地已先后引入了商保机构参与医保经办。

    早在2011年,北京平谷区政府与中国人民健康保险股份有限公司北京分公司(下称人保健康北京公司)就签署协议,开展新农合的“共保联办”。

    “平谷模式”的核心是“风险共担、利益共享”。具体做法是:平谷区政府负责新农合筹资,将筹资总额的50%划交人保健康北京公司作为保费,由后者承担相应的新农合赔付责任,双方共担基金超支风险。同时,政府支持保险公司开展医疗费用和医疗服务风险管控,如有结余,商保公司也可获得奖励。

    人保健康北京公司派出17位有医药行业背景的工作人员,会同平谷区农合管理中心经办新农合,使经办人员数量扩充到原有人数的约3倍。商保机构被引入后,效果立显。2011年,平谷区新农合基金支出约1.55亿元,人均补偿支出同比增长1.97%,远低于全市15%的平均增长水平。2012年,在实际补偿比例略有提高的情况下,全年基金支出同比微增0.02%,实现基金结余894万元。

    同时,保险公司通过提供健康管理等服务,还提高了参保人的健康水平,减少了医保支出。

    “平谷模式”颇受中国保监会和当时的北京市政府的认可,其经验在2013年于门头沟区和密云县得到推广。令人不解的是,虽有实践经验,北京大病医保方案却沿用旧制,将医保经办权局限于官方机构,“商办”的范围仍维持于门头沟区、平谷区、密云县试点三区县。

    对此,北京市医改办主任韩晓芳解释,由商保机构经办大病医保,缺乏成熟的数据基础,政府难以监管,需要“一年或者更长时间”的试点以积累数据。她表示,只有通过试点摸索到成熟可靠的经验,才会在北京全市招标大病保险。

    人保健康北京公司总经理黄立兵表示,商保机构到底是否能成为,以及何时成为大病医保经办机构,只能等待北京市政府的具体政策出台。

    此外,按照现在中央和地方的事权划分,大病医保由地方提供。中央政府并未设立统一的制度,这使各地的医保制度参差不齐。中国社科院世界社保中心主任郑秉文认为,为避免这种碎片化状态进一步固化,中央应该尽快对包括医保在内的各项社保制度设立统一的规则。

    目前的状况是,即使在一地,两个制度的统筹层次也不同,比如,北京城镇居民医保实现了省级统筹,但新农合的统筹仍在区县一级,且有不同的筹资标准。

    中国社会保险采用的“官设、官管、官办、官督”体制,内在缺陷无法自我克服已是各界共识。

    根据人社部发布的数据,目前有23个省份出台大病保险实施方案,确定120个试点城市,这一政策正在迅速铺开。但郑秉文认为,大病医保政策成功的前提在于引入竞争,然而近十年,社保体系中的市场因素不断萎缩,行政干预的范围和深度都在扩大。

    上述大病医保周年座谈会上,原国务院医改办副主任徐善长透露,有省份提出由原有的基本医保机构经办,不用商保机构,但他认为,大病医保下一步的发展,需要“引入商保机构,引入竞争机制”。

    医保由公共和私人部门“混合提供”是公共治理的发展趋势,商业保险因素介入,引入市场机制是中国大病医保的根本出路。